(в ред. Постановлений Администрации городского округа Самара от 23.05.2016 N 695, от 13.12.2019 N 950)
Заместителю главы городского округа -
руководителю Департамента опеки,
попечительства и социальной поддержки
Администрации городского округа Самара
________________________________
от ___________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
паспорт: серия _______ N _____________,
выдан _______________________________,
проживающего по адресу:
_______________________
___________________________
(адрес)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выплате единовременного денежного вознаграждения
Прошу выплатить мне единовременное денежное вознаграждение
в связи с награждением меня Почетным знаком "____________________________".
Денежные средства прошу перечислить на мой лицевой счет N _____________
___________________________________________________________________________
(указать реквизиты банка)
___________________________________________________________________________
Согласен(а) на предоставление необходимых сведений, содержащихся в
настоящем заявлении и в представленных мною документах, проверку
персональных данных и получение информации через соответствующие
организации, действия (операции) с персональными данными, в том числе в
Единой государственной информационной системе социального обеспечения
(ЕГИССО), систематизацию, хранение, уточнение, использование,
распространение, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных