N п/п | Фамилия, имя, отчество | Наименование городского округа или муниципального района (по месту регистрации работника в соответствии с паспортными данными) | Дата рождения | Образование | Профессия, специальность, квалификация (по документам об образовании и (или) квалификации) | Профессия в соответствии с последней записью в трудовой книжке | Средняя заработная плата, рублей (из расчета последних полных 3 месяцев работы на момент предупреждения работника) | Особые категории: пенсионер (по старости, выслуге лет, инвалидности), инвалид | Дата предстоящего увольнения |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
_______________________/______________________/_______________________/
(должность работодателя) (подпись руководителя) (Ф.И.О. руководителя)
"___" ________ 20__ г. М.П.
__________________________________________________
(Ф.И.О. и телефон исполнителя)
Согласие работников, перечисленных в разделе II, на обработку их персональных данных и передачу этих данных в органы службы занятости населения Самарской области предоставляется работодателю в порядке, установленном действующим законодательством (примерная форма прилагается).
Примечание - В графе 5 раздела II указываются сведения из документа об образовании.