(введено Постановлением Администрации городского округа Самара от 09.04.2018 N 264; в ред. Постановлений Администрации городского округа Самара от 27.08.2019 N 619, от 22.10.2019 N 776)
Заместителю главы городского округа -
руководителю Департамента опеки,
попечительства и социальной поддержки
Администрации городского округа Самара
______________________________________
от ___________________________________
(фамилия, имя, отчество)
_____________________________________,
зарегистрированного по адресу:
______________________________________
(адрес)
______________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о включении в список очередности получателей
Прошу включить меня, __________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
в список очередности получателей единовременной социальной выплаты на
проведение ремонта индивидуальных жилых домов и жилых помещений в
многоквартирных домах.
Адрес регистрации:_____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Категория, предоставляющая право на единовременную социальную выплату:
___________________________________________________________________________
(указывается категория)
Мероприятие, на которое планируется использование единовременной
социальной выплаты: _______________________________________________________
___________________________________________________________________________