ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МИНИСТЕРСТВОМ СПОРТА САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО ПРИСВОЕНИЮ СПОРТИВНЫХ РАЗРЯДОВ И КВАЛИФИКАЦИОННЫХ КАТЕГОРИЙ СПОРТИВНЫХ СУДЕЙ (с изменениями на: 17.11.2017)

Представление

Спортивный разряд (КМС/1)

Присвоение/Подтверждение

ФОТО
(3x4 см.)

ОСНОВНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ (НОРМАТИВЫ)

Дата и место проведения соревнования
(число, месяц, год)

Наименование соревнования
(спортивная дисциплина, весовая категория)

Ранг соревнования

Показанный результат

Количество соперников в спортивной дисциплине

Вид спорта (по ВРВС)

ФАМИЛИЯ

ИМЯ

ОТЧЕСТВО

Дата рождения

число

месяц

год

Муниципалитет

Домашний адрес

Физкультурно-спортивная организация
(Спортивная школа)

Предыдущий спортивный разряд

Дата присвоения/подтверждения

Ф.И.О. тренеров, подготовивших спортсмена

Должность судьи

Ф.И.О. судьи

Город

Судейская категория

Стаж занятий спортом

с ________________ года

РЕГИОНАЛЬНАЯ СПОРТИВНАЯ ФЕДЕРАЦИЯ (АККРЕДИТОВАННАЯ)

Отметка о нарушении или причина отказа (в соответствии с действующим Положением о ЕВСК)

Полное наименование

Руководитель

_________________ Ф.И.О. _________________________ ПОДПИСЬ

Ф.И.О. и подпись ответственного лица

Дата отправки документа

Дата

М.П.

(________________)