ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МИНИСТЕРСТВОМ СПОРТА САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО ПРИСВОЕНИЮ СПОРТИВНЫХ РАЗРЯДОВ И КВАЛИФИКАЦИОННЫХ КАТЕГОРИЙ СПОРТИВНЫХ СУДЕЙ (с изменениями на: 17.11.2017)

Дата поступления представления и документов
(число, месяц, год)

Фото
3 x 4 см.

Наименование действующей квалификационной категории спортивного судьи

Сроки проведения официального соревнования (с дд/мм/гг до дд/мм/гг)

Наименование официального соревнования

Статус официального соревнования

Наименование должности спортивного судьи и оценка судейства

Фамилия

Дата присвоения предыдущей квалификационной категории спортивного судьи
(число, месяц, год)

Имя

Отчество (при наличии)

Дата рождения
(число, месяц, год)

Наименование вида спорта (спортивной дисциплины)

Субъект Российской Федерации

Номер-код вида спорта

Адрес (место жительства)

Наименование и адрес (место нахождения) организации, осуществляющей учет судейской деятельности спортивного судьи

Место работы (учебы), должность

Образование

Спортивное звание (при наличии)

Участие в теоретических занятиях, сдача нормативов по физической подготовке (для видов спорта, где такие нормативы предусмотрены правилами вида спорта), сдача квалификационного зачета, прохождение аттестации

Дата (число, месяц, год)

Оценка

1

2

3

4

5

6

Наименование региональной спортивной федерации или структурного подразделения федерального органа исполнительной власти (для военно-прикладных или служебно-прикладных видов спорта)

Наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в области физической культуры и спорта или федерального органа исполнительной власти, осуществляющего руководство развитием военно-прикладных или служебно-прикладных видов спорта

Решение общероссийской спортивной федерации:
протокол от "_____"_______________20 г. N_____

__________________
Должность

__________________
Должность

Руководитель общероссийской спортивной федерации
________________________________________________________________________
(Фамилия, инициалы)

_________________________
(Фамилия, инициалы)

_____________________________
(Фамилия, инициалы)

Подпись ___________________________

Подпись ____________________________________

Подпись _______________________________________

Дата _____________________________
(число, месяц, год)

Дата ____________________________________
(число, месяц, год)

Ответственный исполнитель

_____________________

_______________

(Фамилия, инициалы)

Подпись

Место печати (при наличии)

Место печати

Место печати