(в ред. Приказа министерства сельского хозяйства и продовольствия Самарской области от 31.08.2017 N 282-п)
НАИМЕНОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ
Юридический адрес: _______________________ e-mail: ____________________
тел. (___)_________, факс (___)_________,
ИНН/КПП ____________/_____________
Министру
сельского хозяйства и продовольствия
Самарской области
Заявление
Исходящий N _____ от "__"____________ 20__ г.
Просим выдать племенное(ые) свидетельство(а) (дубликат) на
___________________________________________________________________________
(наименование племенной продукции (материала), кол-во)
в связи ___________________________________________________________________
(причина выдачи, отчуждения или иного перехода права собственности <*>)
___________________________ _______________________ _____________________
(руководитель организации (подпись) (Ф.И.О.)
(или уполномоченное лицо))
М.П.
________________
* В случае реализации племенной продукции (материала) указываются данные: наименование организации-покупателя, ее юридический адрес, дата фактической передачи племенной продукции (материала), реквизиты договора купли-продажи.