4. Семейное положение
Семейный статус: одинокий(ая); отдельно проживающий(ая), проживающий с
иными родственниками, другое ______________________________________________
Семейно-бытовые взаимоотношения: нормальные, сложные, иное
(расшифровать) ____________________________________________________________
Наличие вредных привычек: да (каких? ________________________________), нет
Состав семьи, в которой проживает заявитель
Ф.И.О. | Степень родства с заявителем | Дата рождения, дееспособность, трудоспособность | Социальная категория | Место работы (учебы) | Наличие регистрации в данной квартире (доме) |
Сведения о близких родственниках, обязанных в соответствии с
законодательством осуществлять помощь и уход, проживающих отдельно
Ф.И.О. | Степень родства с заявителем | Дата рождения, дееспособность, трудоспособность | Социальный статус, место работы или учебы | Адрес проживания | Виды поддержки, периодичность |
Сведения об иных физических и юридических лицах, оказывающих помощь:
соседи, знакомые, общественные организации, волонтеры (подчеркнуть),
иное _______________________ периодичность помощи ________________________,
условия оказания помощи (бесплатно, за плату)