5. Наличие показаний/противопоказаний к социальному обслуживанию
Предоставление социального обслуживания на дому (подчеркнуть):
нуждается, не нуждается в предоставлении социального обслуживания
медицинские противопоказания: есть, нет.
Предоставление социального обслуживания в стационарных учреждениях
социального обслуживания <*> (подчеркнуть):
нуждается в предоставления социального обслуживания в стационарных
учреждениях социального обслуживания общего типа, психоневрологического
профиля (подчеркнуть)
не нуждается в предоставлении социального обслуживания в стационарных
учреждениях социального обслуживания
медицинские противопоказания: есть, нет.
Дееспособен, ограниченно дееспособен, недееспособен (подчеркнуть)
Наличие вредных привычек: имеют ли место злоупотребление алкоголем,
наркотиками; частота; проводимое лечение __________________________________
Основание: справка клинико-экспертной комиссии N ____ от __________ 20__ г.
выдана ____________________________________________________________________
(наименование медицинской организации)
6. Возможности выполнения различных видов деятельности
и оценка факторов риска
Количество баллов по шкале оценки возможностей выполнения элементарной
деятельности (с приложением анкеты): ______________________________________
Количество баллов по шкале оценки возможностей выполнения сложных
действий (с приложением анкеты): __________________________________________
Общее количество баллов: ______________________________________________
Возможность выполнения бытовой деятельности: утрачена полностью,
утрачена частично, не утрачена (подчеркнуть)
Способность к самостоятельному проживанию: утрачена полностью,
утрачена частично, не утрачена (подчеркнуть)
Способность к независимой от посторонней постоянной помощи жизни: