(в редакции Приказа министерства сельского хозяйства и продовольствия Самарской области от 18 апреля 2013 г. № 82-п)
_______________________________ просит зачислить на ___________________
(название организации)
по программе: "___________________" с "____" по "_____" Ф.И.О. - должность.
Руководитель организации ______________________________ Расшифровка подписи
М.П. (подпись руководителя)