Об утверждении Административного регламента предоставления министерством сельского хозяйства и продовольствия Самарской области государственной услуги по повышению квалификации сельскохозяйственных товаропроизводителей, руководителей и специалистов организаций агропромышленного комплекса (с изменениями на 1 октября 2014 года)

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по повышению квалификации
сельскохозяйственных товаропроизводителей,
руководителей и специалистов организаций
агропромышленного комплекса

                                                  Директору
                                                  _________________________
                                                 от________________________
                                                    фамилия, имя, отчество

Заявление

 (в редакции Приказа министерства сельского хозяйства и продовольствия Самарской области от 18 апреля 2013 г. № 82-п)

  Прошу зачислить меня на _______________________________________________
___________________________________________________________________________
По программе: "________________________" с "____" по "_____"
    О себе сообщаю следующие сведения:
Год и место рождения ________________________________
Место работы ________________________________________
_____________________________________________________
Домашний адрес, телефон _____________________________
___________________________________________________________________________
Адрес электронной почты (если имеется) _______________________________

Дата заполнения:                              Подпись: