Об утверждении Порядка предоставления субсидий (выплаты компенсаций) в целях размещения затрат поставщикам социальных услуг, включённым в реестр поставщиков социальных услуг Самарской области, не участвующим в выполнении государственного задания (заказа), оказавшим получателю социальные услуги, включённые в его индивидуальную программу предоставления социальных услуг

Заявление о предоставлении субсидии (выплате компенсации) в целях возмещения затрат поставщику социальных услуг, включённому в реестр поставщиков социальных услуг Самарской области, не участвующему в выполнении государственного задания (заказа), оказавшему получателю социальные услуги, включенные в его индивидуальную программу предоставления социальных услуг
__________________________________________________________________
(указывается полное наименование организации в соответствии с уставом)

Прошу выплатить компенсацию в соответствии с Порядком предоставления субсидий (выплаты  компенсаций) в целях возмещения затрат поставщикам социальных услуг, включённым в реестр поставщиков социальных услуг Самарской области, не участвующим в выполнении государственного задания (госзаказа),  оказавшим получателю социальные услуги, включённые в  его индивидуальную программу  предоставления  социальных  услуг, утвержденным постановлением Правительства Самарской области от ___________________ № _______ .

Сообщаю, что ________________________________________________  

                                                     (наименование организации, индивидуального предпринимателя

_______________________________________________________________

                                                                               поставщика социальных услуг)

включен(о) в реестр поставщиков социальных услуг Самарской области, но не участвует в 20__ году в выполнении государственного задания (заказа) за счет средств областного бюджета.

Реквизиты организации:

полное наименование;

местонахождение;

почтовый адрес;

адрес электронной почты;

телефон, факс;

ОГРН (ОГРНИП);

ИНН;

КПП;

ОКТМО;

ОКАТО.

     Банковские реквизиты:
     ИНН/КПП;
расчетный счет;
БИК;
наименование банка;
ОКВЭД.

     Достоверность и полноту сведений, содержащихся в настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах, подтверждаю.
     Об ответственности за предоставление неполных или недостоверных сведений и документов предупрежден.
     Уведомлен о том, что в случаях установления недостоверных сведений в целях получения компенсации, а также в результате обнаружения счетной ошибки обязан возвратить излишне полученную сумму выплаченной компенсации в доход бюджета Самарской области.
     В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку министерством социально-демографической и семейной политики Самарской области моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части 1 статьи 3 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», со сведениями, представленными мной в целях получения компенсации.
     Информацию о результатах рассмотрения настоящего заявления и прилагаемых к нему документов прошу направлять по следующему адресу (нужное отметить знаком - V):
                 почтовому

                 электронной почты.

          Компенсацию перечислить на указанные в настоящем Заявлении реквизиты.

          Руководитель
или иное уполномоченное
       лицо поставщика    
      социальных услуг   ________________ _______________ _____________
                                                  (должность)                  (подпись)             (инициалы,
                                                                                                                                 фамилия)
М.П.

№ регистрации ______ дата ________________
___________________________ _____________ _____________________
   (должность специалиста)                        (подпись)            (инициалы, фамилия)