О внесении изменений в отдельные приказы министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области (с изменениями на 18 апреля 2022 года)

                               Опросный лист

            заявителя (получателя) от "____" ________________г.

1.                  Сведения о заявителе (получателе)

1.1. Фамилия        _______________________________________________________

1.2. Имя            _______________________________________________________

1.3. Отчество       _______________________________________________________

1.4. Дата рождения  _______________________________________________________

2.                     Место жительства заявителя (получателя)

2.1. Область        _______________________________________________________

2.2. Город (село, поселок) ________________________________________________

2.3. Улица (переулок, проспект) ___________________________________________

2.4. N дома         _______________________________________________________

2.5. Корпус         _______________________________________________________

2.6. N квартиры     _______________________________________________________

3.        Сведения о ребенке семьи заявителя <*> (получателя)

3.1. Фамилия        _______________________________________________________

3.2. Имя            _______________________________________________________

3.3. Отчество       _______________________________________________________

3.4. Дата рождения  _______________________________________________________

3.5. Степень родства ______________________________________________________

4.      Место жительства ребенка семьи заявителя (получателя)

4.1. Область        _______________________________________________________

4.2. Город (село, поселок) ________________________________________________

4.3. Улица (переулок, проспект) ___________________________________________

4.4. N дома         _______________________________________________________

4.5. Корпус         _______________________________________________________

4.6. N квартиры     _______________________________________________________

    --------------------------------

    <*> сведения о детях семьи заявителя заполняются на каждого отдельно.