Приложение N 4
к Административному регламенту
министерства социально-демографической
и семейной политики Самарской области
по предоставлению государственного
услуги "Предоставление компенсации
расходов на оплату пользования домашним
телефоном и телефоном общественного
благотворительного объединения (организации)"
ОТ "__" ________________ Г.
| |
N п/п | Сведения о гражданине |
1 | Ф.И.О. |
1.1
| Фамилия |
1.2
| Имя |
1.3
| Отчество |
2 | Пол |
3 | Дата и место рождения |
4 | Место жительства |
4.1
| Область |
4.2
| Город/село |
4.3
| Район |
4.4
| Улица |
4.5
| Дом |
4.6
| Квартира |
5 | Гражданство |
| |