Самарская обл.
РАСПОРЯЖЕНИЕ
УСЗН (город, район) __________________
Дата обработки дела __________________
Дата обращения ________________________________________________________
Назначить денежную компенсацию
расходов на оплату пользования
домашним телефоном и телефоном
общественного благотворительного
объединения (организации)
_________________________________________________________
Заявителю _____________________________________________________________
Адрес _________________________________________________________________
Категория _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(банковские реквизиты либо отделение связи)
Должностное лицо: _____________________________________________________
Должностное лицо: _____________________________________________________
М.П. Руководитель УСЗН ____________________________________________________