Действующий

Об утверждении Административного регламента министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области по предоставлению государственной услуги "Предоставление компенсации расходов на оплату пользования домашним телефоном и телефоном общественного благотворительного объединения (организации)" (с изменениями на 14 октября 2021 года)



Приложение N 2
к Административному регламенту
министерства социально-демографической
и семейной политики Самарской области
по предоставлению государственного
услуги "Предоставление компенсации
расходов на оплату пользования домашним
телефоном и телефоном общественного
благотворительного объединения (организации)"

                                       Руководителю УСЗН (город, район)
                                    _______________________________________
                                    от ___________________________________,
                                    (фамилия, имя, отчество, дата рождения)
                                    проживающего: _________________________
                                    (адрес по месту регистрации, телефон,
                                             электронный адрес)
                                    ______________________________________,
                                    паспорт _______________________________
                                                  (серия, номер, когда
                                                      и кем выдан)


ЗАЯВЛЕНИЕ


    Прошу  в  соответствии  с  Законом РФ от 15.01.1993 N 4301-1 "О статусе

Героев  Советского  Союза,  Героев  Российской Федерации и полных кавалеров

ордена  Славы"  назначить  мне  денежную  компенсацию  расходов  на  оплату

пользования  домашним телефоном, телефоном общественного благотворительного

объединения (организации) (нужное подчеркнуть)

    К заявлению прилагаю:

    1) ____________________________________________________________________

    2) ____________________________________________________________________

    3) ____________________________________________________________________

    4) ____________________________________________________________________


    Причитающуюся мне сумму прошу перечислять _____________________________

                                              (N лицевого счета и реквизиты

                                                кредитного учреждения либо

                                                N отделения почтовой связи)


                          "__" __________ 20__ г.

                          _______________________

                             (личная подпись)


    Заявление от гр. _____________________ принято "__" _________ 20__ года

___________________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество, должность и личная подпись лица,

__________________________________________________________________________.

                           принявшего документы)


    Зарегистрировано в ____________________________ под N ________________.

                          (наименование органа, принявшего документы)