Самарская обл.
РАСПОРЯЖЕНИЕ
УСЗН (город, район) _____________
Дата обработки дела _____________
Дата обращения ___________
Отказать В назначении компенсации _________________________________________
Заявителю _________________________________________________________________
Адрес _____________________________________________________________________
Категория _________________________________________________________________
Причина отказа
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Специалист: __________
Специалист: __________
М.П. Руководитель УСЗН _________