(в ред. Решения Думы городского округа Самара от 16.12.2014 N 499)
СОГЛАСИЕ
кандидата на обработку персональных данных
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество лица, дающего согласие на обработку
персональных данных кандидата на награждение Почетным знаком
городского округа Самара "За самоотверженность")
зарегистрированный(ая) по адресу: _____________________________________
______________________________________________________________________,
паспорт: серия _________ N____________ выдан __________________________
_______________________________________________________________________
(кем и когда выдан)
действующий на основании <*> ________________________________________
(реквизиты документа, подтверждающего
_______________________________________________________________________
полномочия представителя субъекта персональных данных)
в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года
N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие Администрации городского
округа Самара (адрес: 443010, г. Самара, ул. Куйбышева, 137), Комиссии
городского округа Самара по муниципальным наградам (адрес: 443010,
г. Самара, ул. Куйбышева, 124), Думе городского округа Самара (адрес:
443010, г. Самара, ул. Куйбышева, 124) на автоматизированную, а также без
использования средств автоматизации обработку персональных данных
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество кандидата на награждение Почетным знаком городского
округа Самара "За самоотверженность")
включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение
(обновление, изменение), извлечение, использование, передачу
(распространение, предоставление, доступ), блокирование, обезличивание,