(в ред. Решения Думы городского округа Самара от 16.12.2014 N 499)
СОГЛАСИЕ
кандидата на обработку персональных данных
Я,____________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
зарегистрированный(ая) по адресу: _____________________________________
_______________________________________________________________________
паспорт: серия______ N________ выдан __________________________________
_______________________________________________________________________
(кем и когда выдан)
в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие Администрации городского округа Самара (адрес: 443010, г. Самара, ул. Куйбышева, 137), Комиссии городского округа Самара по муниципальным наградам (адрес: 443010, г. Самара, ул. Куйбышева, 124), Думе городского округа Самара (адрес: 443010, г. Самара, ул. Куйбышева, 124) на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), блокирование, обезличивание, удаление, уничтожение персональных данных.
Персональные данные предоставляются для обработки в целях обеспечения соблюдения законодательства Российской Федерации, реализации Положения "О Почетном знаке городского округа Самара "За заслуги в воспитании детей".
Настоящее согласие действует до момента достижения цели обработки.
Настоящее согласие может быть отозвано в письменной форме путем направления в органы, которым дано согласие на обработку персональных данных, письменного сообщения об указанном отзыве в произвольной форме.
"___"____________ 20___ г. ___________/_____________________/
(подпись) (расшифровка подписи)