Приложение 5
к Положению "О Почетном гражданине
городского округа Самара"
СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных кандидата на присвоение звания "Почетный гражданин городского округа Самара"
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество лица, дающего согласие на обработку персональных данных кандидата на присвоение звания "Почетный гражданин городского округа Самара")
зарегистрированный(ая) по адресу: ______________________________________________
____________________________________________________________________________,
паспорт: серия ________ N ______________ выдан _________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________,
(кем и когда выдан)
действующий на основании* _____________________________________________________
(реквизиты документа, подтверждающего
____________________________________________________________________________,
полномочия представителя субъекта персональных данных)
в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие Администрации городского округа Самара (адрес: 443010, г. Самара, ул. Куйбышева, 137), Комиссии городского округа Самара по муниципальным наградам (адрес: 443010, г. Самара, ул. Куйбышева, 137), Думе городского округа Самара (адрес: 443010, г. Самара, ул. Куйбышева, 124) на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку персональных данных
____________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество кандидата на присвоение звания "Почетный гражданин городского округа Самара")
включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), блокирование, обезличивание, удаление, уничтожение персональных данных.
Персональные данные предоставляются для обработки в целях обеспечения соблюдения законодательства Российской Федерации, реализации Положения "О Почетном гражданине городского округа Самара".
Настоящее согласие действует до момента достижения цели обработки.
Настоящее согласие может быть отозвано в письменной форме путем направления в органы, которым дано согласие на обработку персональных данных, письменного сообщения об указанном отзыве в произвольной форме.
"____"___________ 20____ г. __________/_____________________/
(подпись) (расшифровка подписи)
--------------------------------
* Заполняется в случае получения согласия на обработку персональных данных кандидата от его представителя.