УТВЕРЖДАЮ
Руководитель территориального органа
Администрации городского округа Самара
___________________________
«____» _________ ___________
АКТ
приема-передачи временного (некапитального) объекта на хранение
от _______________№_________________
(в редакции Постановления Администрации городского округа Самара от 10 августа 2015 г. № 846)
__________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность лица, передавшего вывезенный принудительно временный (некапитальный) объект на хранение)
_____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
передал(а) ___________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
(наименование специализированной организации (юридического лица, индивидуального предпринимателя), которой передается имущество)
_____________________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность лица, ответственного за его хранение)
принял на ответственное хранение нижеуказанное имущество, изъятое по делу об административном правонарушении № ___________ от ___________
_______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
(указывается место (адрес), с которого было вывезено имущество, дается краткое описание имущества - размеры, форма, цвет, наименование (если имеется)
в присутствии _________________________________________________________________
должностных лиц ______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
(Ф.И.О. должностных лиц территориального органа Администрации городского округа Самара)
_______________________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность сотрудника органов внутренних дел (в случае присутствия)
Должностное лицо, сдавшее имущество на хранение _________/__________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
Лицо, принявшее имущество на хранение _____________/__________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
Сотрудник органов внутренних дел ______________/____________________
(подпись) (фамилия, инициалы)