Заместителю главы городского округа -
руководителю Департамента опеки,
попечительства и социальной поддержки
Администрации городского округа Самара
______________________________________
от __________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающего по адресу: ______________
_____________________________________,
(адрес)
зарегистрированного по адресу:
______________________________________
(адрес)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О НУЖДАЕМОСТИ В УСТАНОВКЕ
ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРИБОРА УЧЕТА ГАЗА
Прошу включить меня в список нуждающихся в установке индивидуального
прибора учета газа в связи с нуждаемостью в установке индивидуального
прибора учета газа по адресу: _____________________________________________
__________________________________________________________________________.
(адрес)
Даю согласие на обработку моих персональных данных в целях
предоставления компенсационной выплаты в соответствии с постановлением
Администрации городского округа Самара от _______________________ N________
"Об утверждении Порядка предоставления компенсационных выплат на установку
индивидуальных приборов учета газа участникам (инвалидам) Великой
Отечественной войны 1941 - 1945 годов, вдовам участников (инвалидов)
Великой Отечественной войны 1941 - 1945 годов, проживающим на территории
городского округа Самара".
"____" _______________ 20____ г. _______________________
(подпись заявителя)