Заместителю главы городского округа -
руководителю Департамента опеки,
попечительства и социальной поддержки
Администрации городского округа Самара
______________________________________
от __________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающего по адресу: ______________
_____________________________________,
(адрес)
зарегистрированного по адресу: _______
______________________________________
(адрес)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении компенсационной выплаты
и ее перечислении на счет подрядчика (исполнителя)
Прошу предоставить компенсационную выплату на установку
индивидуального прибора учета газа по адресу: _____________________________
_________________________и перечислить ее средства подрядчику (исполнителю)
на расчетный счет ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать реквизиты банка)
К заявлению прилагаются <*>:
1) _______________________________________________;
2) _______________________________________________;
3) _______________________________________________.
Даю согласие на обработку моих персональных данных в целях
предоставления компенсационной выплаты в соответствии с постановлением
Администрации городского округа Самара от ______________________ N ________
"Об утверждении Порядка предоставления компенсационных выплат на установку
индивидуальных приборов учета газа участникам (инвалидам) Великой
Отечественной войны 1941 - 1945 годов, вдовам участников (инвалидов)
Великой Отечественной войны 1941 - 1945 годов, проживающим на территории
городского округа Самара".
"___" __________ 20___ г. ____________________________
(подпись заявителя)
--------------------------------
<*> Указываются документы в соответствии с пунктами 7.1 и 9 Порядка
предоставления компенсационных выплат на установку индивидуальных приборов
учета газа участникам (инвалидам) Великой Отечественной войны 1941 - 1945
годов, вдовам участников (инвалидов) Великой Отечественной войны
1941 - 1945 годов, проживающим на территории городского округа Самара,
утвержденного постановлением Администрации городского округа Самара
от __________________ N ______________.