Заместителю главы городского округа -
руководителю Департамента опеки,
попечительства и социальной поддержки
Администрации городского округа Самара
______________________________________
от __________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающего по адресу: ______________
_____________________________________,
(адрес)
зарегистрированного по адресу: _______
______________________________________
(адрес)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении компенсационной выплаты
Прошу предоставить компенсационную выплату в счет возмещения расходов
на установку индивидуального прибора учета газа по адресу: ________________
__________________.
Компенсационную выплату прошу перечислить на мой лицевой счет _________
___________________________________________________________________________
____________________________________________________________.
К заявлению прилагаются <*>:
1) ___________________________________________;
2) ___________________________________________;
3) ___________________________________________;
4) ___________________________________________.
Даю согласие на обработку моих персональных данных в целях
предоставления компенсационной выплаты в соответствии с постановлением
Администрации городского округа Самара от _______________________ N _______
"Об утверждении Порядка предоставления компенсационных выплат на установку
индивидуальных приборов учета газа участникам (инвалидам) Великой
Отечественной войны 1941 - 1945 годов, вдовам участников (инвалидов)
Великой Отечественной войны 1941 - 1945 годов, проживающим на территории
городского округа Самара".
"____" _______________ 20____ г. _____________________
(подпись заявителя)
___________________________________________________________________________
--------------------------------
<*> Указываются документы в соответствии с пунктами 7.1 и 9 Порядка
предоставления компенсационных выплат на установку индивидуальных приборов
учета газа участникам (инвалидам) Великой Отечественной войны 1941 - 1945
годов, вдовам участников (инвалидов) Великой Отечественной войны
1941 - 1945 годов, проживающим на территории городского округа Самара,
утвержденного постановлением Администрации городского округа Самара
от _________________ N _______________________.