Об утверждении Административного регламента министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области по предоставлению государственной услуги "Социальное обслуживание граждан, находящихся в трудной жизненной ситуации, в комплексном центре социального обслуживания населения" (с изменениями на 9 ноября 2017 года)

                                                           Директору ГКУ СО

                                                "Безенчукский "Дом детства"

                                                          Железниковой Т.Г.

                                       от _________________________________

                                                  (Ф.И.О. полностью)

                                       дата рождения: _____________________

                                       зарегистрированной(ого)  по  адресу:

                                       ____________________________________

                                       ____________________________________

                                       проживающей(его) по адресу:

                                       ____________________________________

                                       ____________________________________

                                       паспорт: серия _________ N _________

                                       выдан: _____________________________

                                       дата выдачи: _______________________

                                 Заявление

    Прошу  предоставить  государственную  услугу  в стационарных условиях в

социальной  гостинице  для  женщин и детей, находящихся в трудной жизненной

ситуации, мне и моим детям:

1. ________________________________________________________________________

                      (Ф.И.О., дата рождения ребенка)

2. ________________________________________________________________________

                      (Ф.И.О., дата рождения ребенка)

3. ________________________________________________________________________

                      (Ф.И.О., дата рождения ребенка)

в связи с трудной жизненной ситуацией (описать ситуацию) __________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________