Директору ГБУ СО Центр диагностики и
консультирования
Адрес:
______________________________________
от ___________________________________
______________________________________
______________________________________
______________________________________
______________________________________
______________________________________
______________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя,
паспортные данные, адрес, телефон)
Заявление
Прошу предоставить мне (или___________________________________________)
государственную услугу (социальное обслуживание граждан, находящихся в
трудной жизненной ситуации, в центре диагностики и консультирования) в виде
консультационной, коррекционно-развивающей и информационно-просветительской
помощи.
___________________________________________________________________________
(Указывается фамилия, имя, отчество, год рождения несовершеннолетнего или
лиц, являющихся членами одной семьи, попавших в трудную жизненную ситуацию)
"____"________________ 20 ___ г. ________________
(личная подпись)
Перечень документов для прохождения обследования на ПМПК представлен с
согласия родителей (законных представителей): _____________________________
Представленные документы соответствуют/не соответствуют требованиям
______________________________________________________