Недействующий

Об утверждении Административного регламента министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области по предоставлению государственной услуги "Социальное обслуживание граждан, находящихся в трудной жизненной ситуации, в центре диагностики и консультирования" (с изменениями на 9 ноября 2017 года)



Приложение 4
к Административному регламенту
министерства социально-демографической
и семейной политики Самарской области
по предоставлению государственной
услуги "Социальное обслуживание граждан,
находящихся в трудной жизненной ситуации,
в центре диагностики и консультирования"


                                     Директору ГБУ СО Центр диагностики и

                                     консультирования

                                     Адрес:

                                     ______________________________________

                                     от ___________________________________

                                     ______________________________________

                                     ______________________________________

                                     ______________________________________

                                     ______________________________________

                                     ______________________________________

                                     ______________________________________

                                     (фамилия,  имя,  отчество   заявителя,

                                      паспортные данные, адрес, телефон)


                                 Заявление


    Прошу предоставить мне (или___________________________________________)

государственную  услугу  (социальное  обслуживание  граждан,  находящихся в

трудной  жизненной  ситуации,  в  центре  диагностики и консультирования) в

процессе   обследования   несовершеннолетних   граждан,   нуждающихся   или

находящихся  на  индивидуальном  обучении,  в том числе детей-инвалидов, на

психолого-медико-педагогической   комиссии   для   выдачи   первичного  или

повторного заключения с соответствующими рекомендациями.

__________________________________________________________________________

(Указывается фамилия, имя, отчество, год рождения несовершеннолетнего или

лиц, являющихся членами одной семьи, попавших в трудную жизненную ситуацию)

"_____"_____________20 ___ г.                   ________________

                                                (личная подпись)

Перечень документов для прохождения  обследования  на  ПМПК  представлен  с

согласия родителей (законных представителей): _____________________________

Представленные  документы  соответствуют/не  соответствуют  требованиям