Директору ГБУ СО Центр диагностики и
консультирования
Адрес:
_______________________________________
от ____________________________________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя,
паспортные данные, адрес, телефон)
Заявление
Прошу предоставить мне (или___________________________________________)
государственную услугу (социальное обслуживание граждан, находящихся в
трудной жизненной ситуации, в центре диагностики и консультирования) в
процессе обследования детей-сирот и детей, оставшихся без попечения
родителей на психолого-медико-педагогической комиссии для выдачи первичного
или повторного заключения с соответствующими рекомендациями.
___________________________________________________________________________
(Указывается фамилия, имя, отчество, год рождения несовершеннолетнего или
лиц, являющихся членами одной семьи, попавших в трудную жизненную ситуацию)
"_____" _____________ 20 ___ г. ____________________
(личная подпись)
Перечень документов для прохождения обследования на ПМПК представлен с
согласия родителей (законных представителей): _____________________________
Представленные документы соответствуют/не соответствуют требованиям
______________________________________________________