Недействующий

Об утверждении Административного регламента министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области по предоставлению государственной услуги "Социальное обслуживание граждан, находящихся в трудной жизненной ситуации, в центре диагностики и консультирования" (с изменениями на 9 ноября 2017 года)



Приложение 2
к Административному регламенту
министерства социально-демографической
и семейной политики Самарской области
по предоставлению государственной
услуги "Социальное обслуживание граждан,
находящихся в трудной жизненной ситуации,
в центре диагностики и консультирования"


                                    Директору ГБУ СО Центр диагностики и

                                    консультирования

                                    Адрес:

                                    _______________________________________

                                    от ____________________________________

                                    _______________________________________

                                    _______________________________________

                                    _______________________________________

                                    _______________________________________

                                    _______________________________________

                                    (фамилия,   имя,   отчество  заявителя,

                                    паспортные данные, адрес, телефон)


                                 Заявление


    Прошу предоставить мне (или___________________________________________)

государственную  услугу  (социальное  обслуживание  граждан,  находящихся в

трудной  жизненной  ситуации,  в  центре  диагностики и консультирования) в

процессе   обследования  детей-сирот  и  детей,  оставшихся  без  попечения

родителей на психолого-медико-педагогической комиссии для выдачи первичного

или повторного заключения с соответствующими рекомендациями.

___________________________________________________________________________

 (Указывается фамилия, имя, отчество, год рождения несовершеннолетнего или

лиц, являющихся членами одной семьи, попавших в трудную жизненную ситуацию)

"_____" _____________ 20 ___ г.                 ____________________

                                                  (личная подпись)

Перечень документов для прохождения  обследования  на  ПМПК  представлен  с

согласия родителей (законных представителей): _____________________________

Представленные документы соответствуют/не соответствуют требованиям

______________________________________________________