Талон услуги консультационной, коррекционно-развивающей,
Дата ____________________ 2013 г. информационно-просветительской помощи специалистов
1. СВЕДЕНИЯ О КЛИЕНТЕ: ребенок, родитель, медицинского, педагогического, психологического профиля
законный представитель, специалист, (подуслуга N 4)
семейные пары ГБУ "Областной центр диагностики и консультирования"
Данные о семье (для категорий "ребенок" Родительский ребенок (1 - полная, 2 - неполная, 3 -
и "родитель") многодетная, 4 - малообеспеченная, 5 - семья беженцев
___________________ Фамилия, Имя Ребенка (вынужденных переселенцев), 6-семья мигрантов)
Возраст _____ Пол (1 - муж.,
(полных лет) 2 - жен.) ______ ребенок из ______
___________________ Фамилия Родителя
или лица его Дети-сироты и без попечения родителей (1 - семья
___________________ Имя замещающего опекунов, 2 - приемная семья, 3 - без попечения,
4 - сирота)
___________________ Отчество Инвалидность (1 - есть, 2 - нет)
Район проживания 2. СВЕДЕНИЯ О СЛУЧАЕ ОБСЛУЖИВАНИЯ
____________________________________ Повод обращения
Наименование учреждения, в котором на _______________________________________________________
момент обращения в центр проживает/
учится/работает Наименование направившего учреждения
____________________________________ _______________________________________________________
____________________________________ Периодичность обращения: впервые/повторно
Специалист ____________________________________________
Подпись родителей _____________________________________
Направление обращений | Документ, оформляющий работу с клиентом | Единица измерения | |
Чел. | Услуги | ||
Принятие решения на предоставление услуги по заявлению родителей (законных представителей) | Заявление с принятым решением о получении услуги | ||
Лицо, получившее консультацию на диагностико-консультативном приеме у врачей: невролога, педиатра | Рекомендации с записью в форме 112 Протокол осмотра врача | ||
Ребенок на диагностико - консультативном приеме у врачей: психиатра, невролога, педиатра | Рекомендации с записью в форме 112 Протокол осмотра врача | ||
Лицо, получившее консультацию на диагностико-консультативном приеме у педагога - психолога | Протокол обследования с рекомендациями | ||
Ребенок на диагностико - консультативном приеме у педагога - психолога | Протокол обследования с рекомендациями | ||
Лицо, получившее консультацию на диагностико-консультативном приеме у учителя - логопеда, учителя - дефектолога | Протокол обследования с рекомендациями | ||
Ребенок на диагностико - консультативном приеме у учителя - логопеда, учителя - дефектолога | Протокол обследования с рекомендациями | ||
Лицо, получившее консультацию по результатам коррекционного занятия | Индивидуальный план занятий с рекомендациями | ||
Ребенок, получивший коррекционно - развивающую помощь (сеансы на ПАК БОС логотерапевтический, сенсорная комната, лекотека) на индивидуальном/групповом занятии: занятия с педагогом - психологом занятия с учителем - логопедом занятия с учителем - дефектологом | Индивидуальный план занятий с рекомендациями | ||
Лицо, получившее коррекционно - развивающую помощь (сеансы на ПАК БОС подготовка к родам, индивидуальные/групповые занятия): занятия с врачами (невролог, педиатр) занятия с педагогом - психологом занятия с учителем - логопедом; с учителем - дефектологом | Протокол ведения сеансов, занятий с рекомендациями | ||
Лицо, получившее информационно-просветительскую помощь (клиническая беседа, информационные материалы): у психиатра, невролога, педиатра у педагога - психолога у учителя - логопеда, учителя - дефектолога | |||