Об утверждении Порядка предоставления в 2014 году единовременной социальной выплаты инвалидам, проживающим в городском округе Самара, на ремонт жилых помещений (с изменениями на 6 февраля 2015 года)

Приложение № 1
к Порядку предоставления в 2014 году
единовременной социальной выплаты
инвалидам, проживающим в городском
округе Самара, на ремонт жилых помещений

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении в 2014 году единовременной социальной выплаты на ремонт жилого помещения

     Прошу предоставить единовременную социальную выплату на ремонт
_____________________________________________________________________________
                                                             (адрес жилого помещения)
     В указанном жилом помещении требуется провести следующие виды ремонтных работ:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
                                                              (перечень необходимых работ)
     К заявлению прилагаются:*
     1.
     2.
     3.
     4.
     5.

    * Указываются документы в соответствии с пунктом 2.5 Порядка предоставления в 2014 году единовременной социальной выплаты инвалидам, проживающим в городском округе Самара, на ремонт жилых помещений.

     Денежные средства прошу перечислить на счет № _________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
                                                      (указать реквизиты банка)

«____» __________ 20__ г.         ________________________________
                                                                                (подпись заявителя)

     Согласен с обработкой моих персональных данных для целей предоставления мер социальной поддержки в соответствии с действующим законодательством в течение срока действия мер социальной поддержки.
     С целью предоставления мер социальной поддержки даю согласие на действия (операции) с персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе и передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных.
     Не возражаю против сообщения моих персональных данных в организации, которым данные сведения необходимы для осуществления деятельности в течение срока действия мер социальной поддержки.
     Настоящее заявление может быть отозвано мной в письменной форме.

«___»______________20__г.     ________________________________
                                                                             (подпись заявителя)
------------------------------------------------------------------------------------------------

     Заявление _________________________________________________________________ ,
                                                                     (фамилия, имя, отчество)
проживающего по адресу:
____________________________________________________________________________ ,
                                                                               (адрес)
с приложением документов принято «____» _________________ 20__ г.,
зарегистрировано под номером _______________________________________.

     __________________________________________
         (подпись специалиста, принявшего заявление)