АКТ
обследования жилищно-бытовых условий проживания инвалида
г. Самара от «___» ___________ 20____ г.
Гр. ____________________________________________________________________
проживающий(ая) по адресу: _______________________________________________
Паспорт серия ________ № ____________ выдан ______________________________
Число, месяц, год рождения _______________________________________________
Категория ______________________________________________________________
Семейное положение____________________________________________________
Жилищно-бытовые условия проживания, причина обращения, потребность в ремонте жилого помещения
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Когда, какая и кем предоставлялась материальная помощь _______________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Заключение специалиста ____________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
____________ _______________________
(подпись) (расшифровка подписи)
С настоящим актом ознакомлен(а):
____________ _______________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Руководитель Управления __________________________________________
________________ ________________________
(подпись) (расшифровка подписи)