АКТ № __________
комиссии по составлению документа, подтверждающего проживание лиц, являющихся гражданами Украины, признанных беженцами или получивших временное убежище, на территории городского округа Самара
(далее - Комиссия городского округа Самара)
(в редакции Постановления Администрации городского округа Самара от 08 мая 2015 г. № 462)
Городской округ Самара «____» ________ 20___ г.
Комиссия городского округа Самара, рассмотрев представленные документы гражданина Украины ________________________________________________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
________________________________________________________________________
(дата рождения)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
(наличие инвалидности в соответствии с законодательством РФ)
прибывшего (-ей) из _______________________________________________________,
(область, город, район, село, улица, дом, квартира)
имеющего (-ей) статус _____________________________________________________,
(статус заявителя с указанием подтверждающего документа)
въехавшего (-ей) на территорию РФ__________________________________________,
(дата въезда на территорию РФ)
обратившегося (-ейся) в структурные подразделения УФМС _______________________,
(дата обращения в органы УФМС России по Самарской области)
установила, что ___________________________________________________________
(Ф.И.О)
действительно в период с «___» _________ 2014 г. по «____» __________ 2014 г.
в течение________ дней фактически проживал(а) по адресу: ______________ городской округ Самара, ______________________________ район,
(индекс)
ул. ___________________________, квартал ________, д. _____, корп. ____, кв.______ .
Документом(-ами), подтверждающим(-и) факт и период проживания гражданина Украины в жилом помещении гражданина Российской Федерации, постоянно проживающего на территории городского округа Самара, является
_________________________________________________________________________
(указывается соответствующий документ)
Секретарь Комиссии _______________________ ______________
(подпись) (Ф.И.О.)
Члены комиссии _______________________ ______________
(подпись) (Ф.И.О.)
_______________________ ______________
(подпись) (Ф.И.О.)
_______________________ ______________
(подпись) (Ф.И.О.)
Первый заместитель главы
Администрации городского округа Самара
В.В.Кудряшов