Об утверждении Административного регламента министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области по предоставлению государственной услуги "Предоставление ежемесячной денежной компенсации в возмещение вреда, причиненного здоровью граждан в связи с радиационным воздействием вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС" (с изменениями на 7 декабря 2020 года)

Самарская область

            __________________________________________     Дата

              (наименование уполномоченного органа)

Заявитель ___________________        Пол ______   Дата рождения ___________

          (Ф.И.О. заявителя)

                   Дата                         N заявителя, семьи

Пострадавший в радиационных авариях _______________________________________

                                          Ф.И.О. заявителя (получателя)

Пол _________ Дата рождения ___________

Категория:

Степень и % утраты трудоспособности

Уровень полученной радиации, бэр

Количество иждивенцев:

Дата и причина смерти:

___________________________________________________________________________

Правообладатель:

                                        Ф.И.О.

Пол:             Дата рождения

Отношение к пострадавшему в рад.

                                 степень родства

Категория:

                                  Выплаты

Расчет произвел ________________________________  _________________________

                         (Подпись)                        (Ф.И.О.)

Расчет проверил ________________________________  _________________________

                         (Подпись)                        (Ф.И.О.)