Об утверждении Административного регламента министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области по предоставлению государственной услуги "Предоставление ежемесячной денежной компенсации в возмещение вреда, причиненного здоровью граждан в связи с радиационным воздействием вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС" (с изменениями на 7 декабря 2020 года)

                  _______________________________________

                    наименование уполномоченного органа

                         N _______ от ___________

               _____________________________________________

                              (Ф.И.О. заявителя)

               _____________________________________________

                         (адрес места жительства)

Дата обращения

Пол:

Дата рождения:

Категория получателя: статус, Ф.И.О.

    Отказать в назначении ________________________________ в соответствии с

___________________________________________________________________________

 (причина отказа в назначении со ссылкой на действующее законодательство)

Расчет произвел ____________________________

                (Подпись должностного лица)

Расчет проверил ____________________________

                (Подпись должностного лица)

                  М.П.

Подпись руководителя  _______________________

(уполномоченного лица)