(в ред. Приказов министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области от 11.09.2017 N 441, от 24.01.2019 N 30)
Министру социально-демографической и
семейной политики Самарской области
паспорт N ________ серия ___________
выдан ______________________________
____________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
домашний адрес: ____________________
____________________________________
телефон: ___________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с постановлением Правительства Самарской области
от 23.07.2014 N 418 "Об утверждении государственной программы Самарской
области "Развитие социальной защиты населения в Самарской области" на 2014
- 2020 годы" прошу предоставить материальной помощи на погребение ________
__________________________________________________________________________,
(Ф.И.О. умершего)
бывшего работника органов государственной власти.
К заявлению приложены:
- паспорт или иной документ, удостоверяющий личность заявителя;
- свидетельство о смерти;
- трудовая книжка либо иные документы умершего, подтверждающие факт работы
в органах государственной власти и управления Самарской (Куйбышевской)
области и основания увольнения.
"____" _____ г. ___________________________________________________________
(подпись заявителя)
Документы приняты
"____" _____ г. ___________________________________________________________
(подпись должностного лица, принявшего документы)