РАСПОРЯЖЕНИЕ ПО ДОХОДУ
На семью __________, проживающую по адресу
Получатель пособий на детей
Ф.И.О. заявителя код -
___________________________________________
Дата представления сведений о доходах
Сведения о доходах за период
Состав семьи, чел.
Среднедушевой доход семьи, руб.
Установленный прожиточный минимум
Расчет произвел _________________ _____________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Расчет проверил _________________ ___________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Руководитель уполномоченного органа _____________ ________________
(уполномоченное лицо) (подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
Дата