(введено Приказом министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области от 22.09.2017 N 467; в ред. Приказа министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области от 28.12.2021 N 832)
Заявление о назначении единовременной денежной выплаты (семейного капитала) при рождении (усыновлении) третьего ребенка или последующих детей в соответствии с Законом Самарской области от 16.07.2004 N 122-ГД "О государственной поддержке граждан, имеющих детей"
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
проживающая(ий) ___________________________________________________________
________________________ дата прописки _______________________ паспорт:
серия ____________ N ___________ выдан ____________________ дата
выдачи __________________ тел. контакта _________________
Прошу назначить мне:
единовременную денежную выплату (семейный капитал) при рождении/
усыновлении _______________________________________________________________
для компенсации понесенных расходов по следующим направлениям (нужное
подчеркнуть):
погашение кредита на приобретение жилого помещения (основного долга и (или)
уплаты процентов по нему) или компенсация части собственных средств,
потраченных на приобретение жилого помещения;
проведение ремонта жилого помещения;
оплата услуг за образование и содержание ребенка (детей) заявителя в
образовательных организациях, реализующих основную общеобразовательную
программу дошкольного образования на территории Самарской области;
получение ребенком (детьми) заявителя и (или) самим заявителем платного
профессионального образования в образовательных организациях
профессионального образования, имеющих государственную аккредитацию и
находящихся на территории Российской Федерации;
получение ребенком (детьми) заявителя и (или) самим заявителем платных
медицинских услуг;
приобретение транспортного средства;
приобретение предметов, необходимых для ухода и развития ребенка (детей)