Бланк уполномоченного органа Почтовый адрес получателя (заявителя)
УВЕДОМЛЕНИЕ N ______
об отказе в назначении единовременной
денежной выплаты (семейного капитала)
при рождении (усыновлении) третьего ребенка
или последующих детей
Вам _______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
на основании:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается причина отказа)
в назначении единовременной денежной выплаты (семейного капитала) при
рождении (усыновлении) третьего ребенка или последующих детей
отказано.
Приложение: копия распоряжения об отказе в назначении выплаты.
Руководитель уполномоченного органа________________ ____________________
(уполномоченное лицо) (подпись) (Ф.И.О.)
___________________________/_____________________/"___" _________ 20__ года
(подпись должностного лица) (фамилия) (дата)