Об утверждении Административного регламента министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области по предоставлению государственной услуги "Предоставление единовременной денежной выплаты (семейного капитала) при рождении (усыновлении) третьего ребенка или последующих детей" (с изменениями на 28 декабря 2021 года)

САМАРСКАЯ ОБЛАСТЬ _________________________________________________________

                          (наименование уполномоченного органа)

Дата обращения

Получатель

Адрес

Паспорт              серия ________ номер ________

Ребенок

Свидетельство

Вид выплаты

Причина отказа ____________________________________________________________

                             (с указанием причины отказа)

___________________________________________________________________________

 в назначении единовременной денежной выплаты (семейного капитала)

отказано

Руководитель управления (уполномоченное лицо) _____________  ______________

                                              (подпись)        (Ф.И.О.)

Дата

М.П.

_______________________/___________________/ "____" ______________ 20___ г.

(Подпись должностного       (Фамилия)                  (дата)

       лица)