Действующий

Об утверждении Административного регламента министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области по предоставлению государственной услуги "Предоставление единовременной денежной выплаты (семейного капитала) при рождении (усыновлении) третьего ребенка или последующих детей" (с изменениями на 28 декабря 2021 года)



Приложение N 5
к Административному регламенту
министерства социально-демографической и
семейной политики Самарской области по
предоставлению государственной услуги
"Предоставление единовременной денежной
выплаты (семейного капитала) при
рождении (усыновлении) третьего
ребенка или последующих детей"


САМАРСКАЯ ОБЛАСТЬ    __________________________________________ УСЗН/УСПИЗН

                         (наименование района)


ПРОТОКОЛ о назначении единовременной денежной выплаты (семейного капитала) при рождении (усыновлении) третьего ребенка или последующих детей


Дата обращения

Получатель -

Адрес

Паспорт        серия            номер

Ребенок -

Свидетельство               серия               номер

Дата корректуры

Вид выплаты        ________________________________________________________

Размер             ________________________________________________________

срок               ________________________________________________________

Через С\Б          ________________________________________________________

                     Расчет произвел                  _____________________

                     Расчет проверил                  _____________________

Руководитель уполномоченного органа                   _____________________

М.П.

Дата