САМАРСКАЯ ОБЛАСТЬ __________________________________________ УСЗН/УСПИЗН
(наименование района)
ПРОТОКОЛ о назначении единовременной денежной выплаты (семейного капитала) при рождении (усыновлении) третьего ребенка или последующих детей
Дата обращения
Получатель -
Адрес
Паспорт серия номер
Ребенок -
Свидетельство серия номер
Дата корректуры
Вид выплаты ________________________________________________________
Размер ________________________________________________________
срок ________________________________________________________
Через С\Б ________________________________________________________
Расчет произвел _____________________
Расчет проверил _____________________
Руководитель уполномоченного органа _____________________
М.П.
Дата