_________________________________________
(наименование уполномоченного учреждения)
РАСПОРЯЖЕНИЕ
о прекращении предоставления ЕДВ
Дата обращения ____________________________________________________________
Заявитель (получатель) ___________________________________________ (Ф.И.О.)
Лицевой счет (идентификационный номер)
Адрес _____________________________________________________________________
Категория получателя ______________________________________________________
Предоставление ЕДВ прекращено с ___________________________________________
На основании ______________________________________________________________
Должностное лицо __________________________________________________________
Должностное лицо __________________________________________________________
Руководитель уполномоченного органа _______________________________________
М.П.