Губернатору
Самарской области
ХОДАТАЙСТВО
____________________________________________________
(наименование ходатайствующего органа)
Прошу вас установить ежемесячную доплату к пенсии
___________________________________________________________________________
(вид пенсии)
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
за выдающиеся заслуги перед Самарской областью
___________________________________________________________________________
(выдающиеся заслуги в области государственной, общественной и хозяйственной
деятельности или выдающиеся достижения в области культуры, науки и техники,
заслуги в социально-экономическом и культурном развитии Самарской области,
большой личный вклад и высокое профессиональное мастерство, способствующее
развитию Самарской области)
Приложения:
копии документов, свидетельствующих о выдающихся заслугах лица перед
Самарской областью, для которого испрашивается доплата к пенсии;
копия трудовой книжки с отметкой об увольнении;
личный листок по учету кадров, заверенный ходатайствующей организацией,
и краткая биография этого лица.
Руководитель _______________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
М.П. "___" _________ г.