В министерство социально-демографической
и семейной политики Самарской области
________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
домашний адрес _________________________
________________________________________
телефон ________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу возобновить выплату ежемесячной доплаты к назначенной мне пенсии
по _______________________________________________________________________,
(вид пенсии)
установленной в соответствии с Законом Самарской области "О ежемесячной
доплате к пенсии лицам, имеющим особые заслуги перед Самарской областью".
Ежемесячную доплату к пенсии получал (а) вместе с пенсией
с ________________ по _________________.
Выплата доплаты приостановлена (прекращена) с _________________________
в связи с ________________________________________________________________.
(указывается основание отказа)
При поступлении на работу, выезде на постоянное место жительства за
пределы Самарской области обязуюсь сообщить об этом министерство
социально-демографической и семейной политики Самарской области в
установленные законом сроки.
К заявлению приложены:
1. Копия трудовой книжки на ___ л.
2. Иные документы: ____________________________________________________
"___" __________ ___ г. _______________________
(подпись заявителя)
Документы приняты