(в ред. Приказов министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области от 11.09.2017 N 441, от 14.12.2018 N 646)
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
(наименование органа государственной
власти Самарской области (структурного
подразделения органа государственной
власти Самарской области), наименование
должности, инициалы и фамилия
руководителя)
от ____________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
_______________________________________
(дата рождения)
документ, удостоверяющий личность
_______________________________________
_______________________________________
домашний адрес: _______________________
_______________________________________
телефон: ______________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с Законом Самарской области "О ежемесячной доплате к
пенсии лицам, замещавшим государственные должности Самарской области, и
пенсии за выслугу лет лицам, замещавшим государственные должности
государственной службы Самарской области и должности государственной
гражданской службы Самарской области" прошу установить мне доплату, пенсию
за выслугу лет к страховой пенсии, назначенной в соответствии с Федеральным
законом "О страховых пенсиях" и Законом Российской Федерации "О занятости
населения в Российской Федерации" _________________________________________