Об утверждении Административного регламента министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области по предоставлению государственной услуги "Предоставление единовременной компенсации за вред здоровью гражданам из подразделений особого риска" (с изменениями на 31 мая 2021 года)

В  соответствии  с  Постановлением  Верховного  Совета Российской Федерации

от   27.12.1991   N  2123-1  "О  распространении  действия  Закона РСФСР "О

социальной  защите  граждан,  подвергшихся  воздействию радиации вследствие

катастрофы на Чернобыльской АЭС" на граждан из подразделений особого риска"

прошу предоставить ________________________________________________________

                                   (наименование выплаты)

Выплату прошу произвести: через кредитное учреждение ___________ на счет N:

┌═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═‰

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 

└═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═…

или по месту жительства через отделение почтовой связи N __________________

(нужное подчеркнуть).

К  заявлению  прилагаю:  ___________________ Пенсию от органов Министерства

обороны  РФ  или  других силовых ведомств _______________ (указать: получаю

либо не получаю).

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

Подпись ________________ ___________ (Фамилия, инициалы) Дата _____________

                                 Расписка

    Заявление и документы приняты _______________ 20___ г. зарегистрированы

N ______ ___________ (фамилия, и.о. лица, принявшего заявление и документы)