ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с постановлением Верховного Совета Российской Федерации
от 27.12.1991 N 2123-1 "О распространении действия Закона РСФСР "О
социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие
катастрофы на Чернобыльской АЭС" на граждан из подразделений особого риска"
прошу предоставить ________________________________________________________
(наименование выплаты)
Выплату прошу произвести: через кредитное учреждение ___________ на счет N:
┌══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══‰
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══…
или по месту жительства через отделение почтовой связи N __________________
(нужное подчеркнуть).
К заявлению прилагаю: __________________ Пенсию от органов Министерства
обороны РФ или других силовых ведомств _______________ (указать: получаю
либо не получаю).
Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.
Подпись ______________ __________ (Фамилия, инициалы) Дата ________________
Расписка
Заявление и документы приняты ______________ 20____ г. зарегистрированы
N __________ ______________________________ (фамилия, и.о. лица, принявшего
заявление и документы)