Бланк уполномоченного органа Почтовый адрес получателя (заявителя)
УВЕДОМЛЕНИЕ N ______
ОБ ОТКАЗЕ В НАЗНАЧЕНИИ ПОСОБИЯ
Уважаемая ___________________________________________________!
(ФИО заявителя)
Уведомляем Вас, что Вам отказано в назначении пособия на питание
беременной женщине в соответствии с Законом Самарской области от 16.07.2004
N 122-ГД "О государственной поддержке граждан, имеющих детей"
в связи с _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается причина отказа)
Приложение: копия распоряжения об отказе в назначении пособия
Руководитель уполномоченного органа __________ ____________________
(уполномоченное лицо) (подпись) (Ф.И.О.)
_________________________/____________________/ "___" __________ 20___ года
подпись должностного лица фамилия дата