САМАРСКАЯ ОБЛАСТЬ _____________________________________
(наименование уполномоченного органа)
РАСПОРЯЖЕНИЕ
О ПРОВЕДЕНИИ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ПРОВЕРКИ СВЕДЕНИЙ О ДОХОДАХ
Дата обращения
Получатель
Адрес
Паспорт серия ________ номер ________
Вид пособия
Основание проведения проверки _____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Руководитель управления (уполномоченное лицо) __________ __________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Дата
М.П.
_________________________/____________________/ "_____" __________ 20___ г.
подпись должностного лица Фамилия дата