(в ред. Приказов министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области от 18.08.2014 N 400, от 08.11.2024 N 837)
ОПРОСНЫЙ ЛИСТ ЗАЯВИТЕЛЯ ОТ "____" ________________Г.
1. Сведения о заявителе
1.1 Фамилия __________________________________________
1.2 Имя __________________________________________
1.3 Отчество __________________________________________
1.4 Дата рождения __________________________________________
2. Место жительства заявителя
2.1 Область __________________________________________
2.2 Город (село, поселок) __________________________________________
2.3 Улица (переулок, проспект) __________________________________________
2.4 N дома __________________________________________
2.5 Корпус __________________________________________
2.6 N квартиры __________________________________________
3. Сведения о члене семьи заявителя <*>
3.1 Фамилия __________________________________________
3.2 Имя __________________________________________
3.3 Отчество __________________________________________
3.4 Дата рождения __________________________________________
3.5 Степень родства __________________________________________
4. Место жительства члена семьи заявителя
4.1 Область __________________________________________
4.2 Город (село, поселок) __________________________________________
4.3 Улица (переулок, проспект) __________________________________________
4.4 N дома __________________________________________
4.5 Корпус __________________________________________
4.6 N квартиры __________________________________________
5. Опрос заявителя
5.1. СФР справка о размере получаемых пенсий