Об утверждении Административного регламента министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области по предоставлению государственной услуги "Предоставление ежемесячного пособия на питание беременным женщинам" (с изменениями на 28 декабря 2021 года)

           ОПРОСНЫЙ ЛИСТ ЗАЯВИТЕЛЯ ОТ "____" ________________Г.

1.                          Сведения о заявителе

1.1 Фамилия                    __________________________________________

1.2 Имя                        __________________________________________

1.3 Отчество                   __________________________________________

1.4 Дата рождения              __________________________________________

2.                       Место жительства заявителя

2.1 Область                    __________________________________________

2.2 Город (село, поселок)      __________________________________________

2.3 Улица (переулок, проспект) __________________________________________

2.4 N дома                     __________________________________________

2.5 Корпус                     __________________________________________

2.6 N квартиры                 __________________________________________

3.                  Сведения о члене семьи заявителя <*>

3.1 Фамилия                    __________________________________________

3.2 Имя                        __________________________________________

3.3 Отчество                   __________________________________________

3.4 Дата рождения              __________________________________________

3.5 Степень родства            __________________________________________

4.                 Место жительства члена семьи заявителя

4.1 Область                    __________________________________________

4.2 Город (село, поселок)      __________________________________________

4.3 Улица (переулок, проспект) __________________________________________

4.4 N дома                     __________________________________________

4.5 Корпус                     __________________________________________

4.6 N квартиры                 __________________________________________

5.                             Опрос заявителя

5.1. ПФР                       справка о размере получаемых пенсий