___________________________________________________________________________
наименование уполномоченного органа
УВЕДОМЛЕНИЕ
ОБ ОТКАЗЕ В ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ДОПЛАТЫ
"___" ___________ 20__ г. N _______
___________________________________________________________________________
(ФИО гражданина)
Решением
___________________________________________________________________________
(наименование уполномоченного органа)
от "_____" _________ 20__ г. Вам отказано в предоставлении доплаты к
пенсии, предусмотренной Законом Самарской области от 05.03.2005 N 79-ГД "О
ежемесячной доплате к пенсии инвалидам боевых действий и членам семей
погибших (умерших) участников боевых действий, а также лиц, погибших
(умерших) при исполнении обязанностей военной службы (служебных
обязанностей)" по следующим основаниям:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(причины, послужившие основанием для принятия решения об отказе в
предоставлении доплаты)
Приложение: решение об отказе в установлении доплаты.
Руководитель
уполномоченного органа ____________ ____________________
(уполномоченное лицо) (подпись) (расшифровка подписи)