__________________________________________
(наименование уполномоченного органа)
ПРОТОКОЛ
о назначении ежемесячной доплаты к пенсии в соответствии с Законом
Самарской области от 05.03.2005 N 79-ГД "О ежемесячной доплате к пенсии
инвалидам боевых действий и членам семей погибших (умерших) участников
боевых действий, а также лиц, погибших (умерших) при исполнении
обязанностей военной службы (служебных обязанностей)"
Дата обращения: ___________________________________________________________
Получатель: _______________________________________________________________
Адрес: ____________________________________________________________________
Паспорт: __________________________________________________________________
Размер и срок: ____________________________________________________________
Категория получателя: _____________________________________________________
Вид доплаты: ______________________________________________________________
Реквизиты кредитной организации: __________________________________________
Лицевой счет:
Протокол подготовил _____________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
Протокол проверил _____________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
Руководитель уполномоченного органа ____________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
Печать уполномоченного органа